男同 按摩 当归四逆汤的基本道理及应用端正
当归四逆汤是一个群众很老练的方，猜测在座列位也时常用，体会也比拟深远。杂志上用当归四逆汤诊疗疑难病的报导也不少，比如诊疗血管阻塞性脉管炎、周围神经炎、冻疮、血管神经性头痛、周期性麻痹，还有诊疗妇女的月事病等。今上帝要想先容用此方诊疗未见报说念的几种新疑难病，在此基础上，对相干此方应用的几个浩瀚问题进行探讨。主要讲四个病例，第一个是单纯的厥阴风寒表证，第二个是厥阴表证兼里，第三个是复杂证候，病因比拟复杂男同 按摩，病机也比拟复杂，也兼了几个病所，第四个是芜乱证候，就我的常识边界而言，书上和杂志上都莫得先容过用当归四逆汤来诊疗这类病例。我想通过这几个病例，轮回渐进，由简便到复杂，分析当归四逆汤的基本道理及应用端正。
一、临床病例
1、皮肌炎
这个病例是我的邻居，女性，就诊时32岁，是一个电器修理工东说念主。西医会诊皮肌炎，证属初起。她是因为冬季刚至，受寒后渐渐产新手脚痛，来诊时虽身穿厚衣裤，仍不可缓解，但患者自愿并不是十分怕冷，莫得头痛项强及恶心吐逆等，饮食、大便往常，小便清，稍有头晕，无心悸，平时月事量偏少，色略暗，偶有血块，月事前后无显著不适。检查时发现她脚上有一个一个的结节，结节有点轻度压痛，同期发现他的阳性症状及体征就是算作相称冷，清冷，脉千里细，其他症状很少。躯壳较矮，面色萎黄，性格千里静。病理切片傲气是皮肌炎，这是一个疑难病。
其时会诊为厥阴风寒表证，但是她是不是血痹呢？第一，她手脚稍稍感到冷而痹，但是她不光是血滞，因为她还有结节，结节比拟硬，而且还有压痛，压痛和祸患是持续性的，脉象有些不流利。那么这就不单是是血滞，她就跟《伤寒论》所讲确当归四逆汤证男同 按摩有点区别，区别就在于她在血滞的基础上，发展成了血瘀。张仲景原文并莫得讲有结节的存在，但是咱们字据辨证的通则发现她经脉的血也瘀结了。岂论血滞也好，血瘀也好，与张仲景所述病例产生的原因相同，是寒痹经脉之气血而导致血滞、血瘀。既然是由寒所导致的，就必须用当归四逆汤，用桂枝、细辛这些辛温通经的药，淹没疾病的前提原因，才能惩办血瘀这个后果。因为张仲景确当归四逆汤主若是用于血滞，而对血瘀的作用不太好，是以我加了田七这类活血化瘀药，共用了十二剂药，病就病愈了，直到咫尺还莫得复发。
为什么要讲表证呢？在这种初期的时候，如果光收拢活血化瘀，用什么雷公藤一类辛温通窜的药，而不必通经发表的药，从表面上讲，成果不会好。柯韵伯把当归四逆汤列为桂枝汤的加减方，从解表、发表这个角度来讲，柯韵伯是对的，解表在临床诊疗中十分浩瀚，之是以中医的急性病好多都去看西医，之是以好多病从轻治到重，其中一个浩瀚的原因就是中医表证的表面以及证候分类的论说不够详备和系统，临床上不喜欢表证的诊疗，这是个很大的问题。
2、精神分裂症
患者姓周，女性，看病时44岁。初诊是在1968年中秋节后第二天凌晨5时，其时我在江西某县病院上班。患者两配偶平时常常吵架，中秋节时因为家庭经济问题又大吵一通，傍晚患者千里默发怔一个多小时以后，瞬息出现精神紊乱，毫无说合的骂詈遏抑，参差不齐，一夜不寐，难以安坐，到了丑时，诸症加重，就找我去看。
用当归四逆汤来诊疗精神分裂症的确有点匪夷所念念，但是如果分析她的病因病机，也就不奇怪。这个病东说念主是中秋节本日吵架以后发生精神分裂症，参差不齐，骂詈遏抑，到丑时加重。《伤寒论》说“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，也就是说厥阴经在丑至卯这一段时刻经气较旺。张仲景不雅察到，六经有生理旺时，因而在疾病上，在生理之气旺的时候，浩气一饱读作气校服了邪气，那疾病就病愈了。是以说单纯的厥阴病如果要好了，在一天当中的什么时候好？就是从丑至卯上。但在临床上大多阐述出来的是症状加重，这是因为天然这一段时刻经气较旺，但并不可完全遣散邪气，而出现了正邪交争、互不相让的情况，是以症状会加重，也就是说浩气也莫得完全打胜，邪气也莫得完全退尽，那就导致经气旺时正邪相搏的症状就更显赫，是以有伤寒注家说“得旺时而甚”。是以群众要真贵，张仲景讲六经病得旺时而愈，现实上还有一层长入，即是“得旺时而剧”。
这个病东说念主就是这个特性，这提醒咱们此病可能与厥阴相干，为什么清晨四五点钟叫我出诊，因为她到了丑时就不得露出，按不下去，坐不住，见东说念主就骂，就想打。其时去了就见她坐在那边，叉入辖下手骂月亮，骂得很有诗意：“你月亮算什么东西啊，你看我？你算老几啊？”指着月亮参差不齐地骂骂咧咧，说些很无理的话。她加重的时候就是厥阴经旺时，厥阴有两经，足厥阴肝和手厥阴心包，两经的经气都应该在这个时候旺。把她手拉过来一摸，果真昆季厥冷呀！这是我没料想的，因为“诸躁狂越，齐属于火”嘛，那何如会昆季厥冷呢？“登高而歌，弃衣而走”嘛，可她中秋节还衣服棉衣。然后一摸脉，脉细如丝，要比丝线阿谁丝要更细，那么一下就料想这可能是厥阴病了，《伤寒论》第350条“昆季厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，没到欲绝，但她的脉细得很，接近欲绝，这两个主证对上了。
天然她还有其他一些症侯，有四五天没解大便，但是腹无所苦，也莫得想要大便的嗅觉，并不像大承气汤证那样腹部痞满硬痛拒按，那要不要辩论阳明腑实证呢？其时莫得电灯，我拿手电筒一照，她的舌苔有点黄，天然我也有点怀疑我方，因为手电筒的灯泡也有少量点黄光啊，黄光谱的特性是如果有点淡黄色看起来它反而显白色，并不可把白色染黄，但光泽较暗，如故看不太露出。另外她还有一个症状，就是站在黑私行头，眼睛熠熠生光，这是厥阴之火上炎的症状。
这时我就想起我父亲诊疗一个17岁小女孩的精神分裂症，阿谁17岁的小女孩亦然燥狂，一下了就奔特出房间的，几个东说念主都抓不住，其时用的是当归四逆汤加左金丸。给她用热药，我真有些担忧，她明明有心火，还用热药？我父亲天然也考考我为什么，然后给我分析这些道理，天然自后这个病治好了。那么咫尺这个病东说念主，我就给她用这个方子，当归四逆汤加左金丸，只吃了一剂下去，第二天就解大便，解出来一粒一粒玄色的大便。左金丸不是止泻的药吗？何如有通便的成果呢？因为肝主疏泄，如果肝气郁结了，不可疏无聊机，腑气就可能不降，就会大便不明。正因为她是因为肝气郁结引起的腑气不降，是以这不是燥结的大便，不是脾胃自身的问题，是以她脾胃主的大腹不错不痛，而当郁火一解，大便就天然解出来了，天然通盘这个词症状就好转许多，骂詈也住手了，下昼还睡了5个小时驾驭。
那么这个病到底是厥阴寒证如故厥阴火证呢？明摆着她有骂詈遏抑、不识东说念主、参差不齐，这是心包之火呀，何如能用桂枝、细辛呢？只能用“火郁发之”来评释，这是因为她是郁火内攻，是表寒未解，郁而生火，内攻厥阴心包之脏。火郁就要散、要宣，用什么宣发呢？就是用辛温解表的办法来宣发寒郁之火，唯有在用通经脉、走表的辛温发散药的前提下，再佐少量苦寒药，这个火就自平了。这里辅导了两个问题，第一，一个火，一个寒，看似矛盾，其实是寒在表、火在里，寒郁而生火，也就是“寒包火”，即寒在经脉，火在脏腑远程，这样有寒有火就取得了很好的评释。第二，她是厥阴病，不但未必刻的特性，而且有心包的火证，即神志方面的篡改，这是心包之厥阴病，也就是说她这个心包之火是开端于厥阴之表，由厥阴经脉向内部发展。
精神分裂症不好治，但是咱们收拢病机根柢所在，从厥阴之表动手。是以在治病的时候，要真贵表证，要真贵解表。像这样的病，通过解表，诊疗的成果极好。咱们假定，初期就用大黄、黄连这些泄火的药，用牛黄清心丸，其截止会若何呢？至少在表面上咱们不错分析，有好多固执的，本来是火暴的，越医越千里静，越医越呆，病东说念主的神情出奇的低垂，这就是压抑过了头，就很有可能由狂证变成癫证，渐渐到后期，检查还可能发现脑皮质萎缩。如果你初期就知说念用辛温发表，稍加苦寒泻火的药，可能就是另一种情况了。这样的病我如故诊疗过几例的，天然也不都是这样简便，有的吞并痰湿，那就要复杂少量。那么这第二个病跟第一个有所不同，第一个病是很单纯的厥阴表证，第二个病就是表证兼里，表有风寒闭阻，里有郁火，厥阴内皮毛间，有表有里。
3、硬皮病
罗某，女，48岁，2006年8月18日初诊。这个病东说念主的主要特性是手掌发黑二十多年，双手指肿胀活动不灵及手指祸患十多年。手的皮肤变厚，变硬，变得像蜡相同光，像镜面相同光，也有十几年了。这个病是什么情况呢？咱们这里是谈当归四逆汤证，那么这个病东说念主也有寒犯厥阴之表的主症，有哪些依据呢？最初她一到冬天病就横蛮，手指变紫暗，到春、夏、秋，这个紫暗就基本湮灭，一遇清冷，比如一吹空调就就变紫暗，洗开水就会好少量。这是寒邪的特性，得寒则剧，得温则减嘛，一到冬天或者到空调房间就昆季清冷，而且冷得祸患难忍，寒主痛嘛。再一个，一遇寒，她的皮肤就增厚，她手上的皱纹就逐步湮灭，以后就渐渐变成蜡样光泽，严重的地方光泽如玻璃。这是什么原因呢？这是因为寒主收引，皮肤蹙迫，而且你去摸她的手背，她就疼得要命。这显著是寒痹，寒邪痹阻了营分，摸都摸不得，这是寒象。还有脉千里，天然主若是关尺的脉千里，这亦然寒象。是以咱们找到了寒的依据，这是第一，寒邪较重。
第二，她有“风”的依据，“厥阴之上，习尚治之”，现实受骗归四逆汤的要明白诊应该是风寒痹表。而这个病东说念主不但有在表经脉的风证，还有在里的风证，她昏倒出奇横蛮，未必候认为周围的东西都会旋转，“诸风掉眩，齐属于肝”，这是内风。她表风的阐述是什么？食指尖相称麻痹，麻都属于风或者血痹，虚风或者实风，她嘴唇也有麻痹的嗅觉，麻得象蜡样，那亦然风，天然嘴唇的风主若是脾经的风，属脾经在表之风，但是亦然受厥阴的影响而来的。她还有个风证，就是指要害的第一二节肿，像类风湿相同肿、胀、硬，按到就痛，屈伸不利，像风湿痹经的风湿性要害炎。其实西医讲得很露出，在发延期的硬皮病，久则要害受损，也会腹黑受损，肾脏受损，但是并没讲到肝脏受损，这是个表面问题。何况她还有旧伤，她的左膝要害碰伤了以后，际遇下雨天就祸患。她肾经还有风湿，腰痛如刀割，难以俯仰，这是厥阴和肾经之表证，又有风湿加上瘀血的痹阻。因此，她有风，有寒，脉有弦象，弦不错主寒，不错主风。
第三，她还有湿，何故见得有湿呢？她有这样一些症状，她的指头肿胀，且很硬很胀，持续了多年，湿性绸缪，是以很可能有湿，何况她的腰痛、膝痛与阴霾天相干系。另外她舌苔比拟细，临床上舌苔缜密或者厚浊有裂纹往往是湿的极限，她舌苔细而有裂纹，这个要真贵，这非但不是阴虚，而是湿邪。此外她小便玷辱，的确每天清晨起来的小便都玷辱，像洗米的水相同。何况她脉象涩，这亦然湿阻经脉的阐述。对于涩脉群众要真贵，脉象涩，尤其是细涩脉，从概率来讲第一位应是湿阻经脉，而不是瘀血，第二位的是饮，停饮或者饮结，第三位的才是瘀血。就是说瘀血一般来说都有涩脉，但是临床上的涩脉并不都是瘀血，比它发生的几率高得多的是湿和饮。是以她脉象细涩也辅导她可能有湿，她存在湿邪的依据亦然比拟充分的，尤其是小便玷辱。
那么从病因来讲，她比《伤寒论》所讲确当归四逆汤证复杂，多了一个湿，同期她还更复杂一层，她也有第一例那样的瘀血，何故见得她不但血滞、血痹，而且还有瘀血呢？因为她的指尖会有针扎样祸患，她的腰像刀割样祸患，她的脉细涩，到了血分天然也可能是瘀血，何况她的指头肿的地方是暗紫色，那往往就是有瘀血了。而且她还有一个瘀血的依据，这是我的看法，不一定对，就是她的皮肤厚得很，厚到你想持皱它都壅塞易，很厚很厚，这个亦然我作为医学会诊参考之一，他的十指尖，两个食指，拇指，厚到产生了纤维结缔组织萎缩、塌陷，这应该亦然瘀血。
跟第一例相同，她不光是瘀血，她的病因还有更复杂的一面，有什么呢？有郁热，郁热有哪些症状？她时常认为口干口苦，这如故小问题，她耐久以来，所谓耐久就是半年以上，上门齿，从第二门齿起，包括犬齿在内，肿胀、祸患、流脓、出血，就说明这个病波及到了阳明。口干口苦不是用厥阴表证的风寒所能评释的，她有热，而且不但有热，她还有热毒！毒是一个大专题，但愿在表面和扩充上赐与清爽，咱们今天不会详备讲。热毒，这还是溃烂了，还是出脓了，甚而不错讲是火毒。她的甲沟，大拇指、右食指，甲沟发炎，一年发炎好几次，西医讲的所谓甲沟炎，耐久流脓，耐久不可病愈，消炎针不知说念打了几许，还剩下右食指尖一个白色的脓头点，痛不可触，挨一下就痛得不得了。因为硬皮病形成生理结构的篡改，她的皮肤的代谢功能和免疫功能、竖建功能还是很差了，一朝有感染，抗菌素用箩担来挑都不管用，这就是热毒。
真贵，寒热搀和，咱们摆摆看，她的病因有这样多种：风、寒、湿、瘀、热，五种。五种讲罢了吗？没讲完！她还有一个复杂的，她来看病的前几天启动腹部绞痛，痛得横蛮时就吐逆净水，痛笔直都不可触，就是拒按。还有一个症状，天摇地动，可能不光是血虚生风，可能中焦有饮壅塞了清阳的高涨，是以她还会天摇地动，还会吐逆，难怪脉象弦涩，弦主饮，“偏弦者饮也”，“双弦者寒也”，这是《金匮》内部的话，涩脉主饮。第六个病因出来了，有饮。中医是很全面地看问题，通盘病因都必须要辩论，她有好多病因，起码很显著的有六个，一个也不可丢。
以上是病因，那么病机呢？最初她最显著的，比血虚还显著的就是气虚，因为脉象病弱很显著，很弱。“虚”是浮取按之莫得力，“弱”是千里取莫得力，而她两个寸部不千里，是以讲它虚，关、尺，尤其尺千里得很，因此能讲它弱。另外她疲顿得不得了，坐在那边就打打盹儿，稍许动一下就落寞大汗，这都说明是气虚。厥阴伤寒表证确当归四逆汤证是以脉细为特性，张仲景并莫得讲“脉微欲绝”，而是讲“脉细欲绝”，是以细为特性。但是这个病东说念主不是，这个病东说念主以病弱为特性，脉搏无力，有气虚的机理。其时就有点出乎我的料想，她尺脉这样千里，而且她的症状还是两年，门齿发黑，并已启动殃及到其他的齿，有点像四环素牙，说明肾气、肾阳也不及，其时我就悄悄吃惊。还有她左脉偏细，右脉略细，昏倒，手脚发麻，四个血虚的主症她有三个，血虚毫无疑问，是以她相宜当归四逆汤。她有血虚有气虚，有这个机理，而且尺脉千里弱，牙齿启动发黑了，脾肾气虚也有。这就是两个机理。
病所呢？也就是病位呢？第一，厥阴经脉，也就是厥阴之表，有风、寒、湿、瘀，这是毫无疑问的，而且瘀得还有热，瘀得有热毒，这毫无疑问。那么有莫得厥阴之里呢？厥阴之里也有，她肚子痛，痛得要命，痛得吐冷水，痛得拒按，是以肝内有寒饮内郁。这又瓜葛到阳明胃，刚才咱们讲，牙齿热肿、发炎亦然阳明胃经。她的牙齿变黑，腰痛如刀割，那可能厥阴之表、厥阴之里都有寒，都有虚，有虚寒；少阴之表、少阴之里也都有虚寒。这里不但有厥阴，还有胃，还有性格虚，还有肾虚，天然有肾虚不奇怪，乙癸同源嘛，肝肾之阴、肝肾之阳同源，挨得很紧密，肝阳受到了寒痹，肾阳也可能痹了。那么病所，第一，既有表又有里；第二，有肝、胃、脾、肾。就是这样复杂。
那么这样两头三绪何如办呢？打蛇打七寸。她这个湿卓著吗？不太卓著，她这个湿完全不错因为受了寒，里湿凝合所产生，主因、前提可能都在寒。饮，可能更是寒，寒动其水，寒邪郁闭了里阳，内部的水津不化，停而成饮，是以更是寒。而且寒凝经脉的气血也不错产生瘀。在这个基础上，寒痹、血结，瘀而成了热毒是更进一步的后果，矛盾的主要方面还在厥阴表寒兼饮，厥阴里寒。那选方天然是当归四逆加吴茱萸生姜汤，张仲景讲“昆季厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，“若其东说念主内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”，背面这句话有两种读法，一种是“内有久寒”加吴茱萸生姜汤，第二是“内有寒”加吴茱萸生姜。有久寒也好，有暴寒也好，都不错加吴萸生姜，这个“久”字并不是他所要强调的，而“内有久寒”的“内”字更浩瀚。
那么还要加什么药？群众不错看一下处方，合的是左金丸。是以群众明白了第二例，第三例就不难长入，她有郁热，内部有郁火，口苦，经脉有郁热毒，是以咱们加黄连。她有脾虚，是以加30g黄芪；她有瘀结，咱们加10g炒甲珠；她有寒伤肾阳的趋势，又有瘀血，治肾阳、祛瘀血不错用鹿角霜；她肾经之表，经脉内部有寒湿瘀阻，腰痛如刀割，就用点千斤拔祛风湿。这内部主若是祛寒湿瘀阻，那么祛湿的药现实上唯有两种男同 按摩，而且作用不彊，一个川木通，一个千斤拔，现实上背面消得很空想。是以湿为次，咱们会诊她为风寒挟湿，是挟少量湿，而不是风寒湿。
经过诊疗，她显著缓解，应该说治到终末，基本上好了，她家住在粤北，咫尺这样冷，清晨起来食指和中指有点紫暗，到了上昼就没了，洗了开水就没了，就这点症状，莫得任何症状了，好得如故比拟空想的，但是我还条目她冬天来，一个月来一次。但是这里还有一个半问题，第一，咱们初诊的药方开得不好，我有漏洞。为什么这样讲？我其时这样想，寒为主，桂枝、细辛，不但不错运动表经，也不错化里饮，又用了吴萸、生姜各8g，30g热药，用10g黄连应该未几吧。其实郁热是寒郁所形成的后果，是以她吃了药以后肚子痛好得不睬想，第二诊我才把8g的吴萸改成10g，8g的生姜改成10g，黄连又减了量，这样才止住吐逆，才止住了肚子痛，而且一直没发。是以说，“必伏其所主”，寒为主，就不可用苦寒药为主，这是一大问题，这是咱们忙中出错，说明咱们水平还不够，说明中医的定量问题不像西医那么准确，后一句话不是我推托职守，但我水平确定有问题。还有半个问题，就是对于肝肾阳虚的处理问题，咱们总嗅觉到很难题，你看背面的病历就看得出，她吃了第二个处方，牙齿天然好点，但食指的脓头一直很难消，一际遇就痛，逼得我用阳和汤，就是从肾诊疗，肾由阳气虚，寒深入到肾经，产生了瘀毒。过一会她的手指头有少量寒、有少量痛，就又翻过来用当归四逆汤，未必候就当归四逆汤合阳和汤，这样用来用去，诊疗了一个多月，指头的脓点才湮灭。咱们治得算告捷吗？我心里莫得数，如果用得更合理的话能不可更快？至少有可能吧。
是以说如果莫得张仲景发现有寒痹厥阴之表的证候，咱们要意志这个病，要诊疗这个病，连动手处都莫得，是以张仲景很伟大，他为咱们开了一条路。那这例病东说念主就比张仲景讲确当归四逆汤适合的厥阴血痹、风寒痹阻的病要复杂得多，但是话讲归来，即使这样复杂，它的泉源也在这里，是起于厥阴血分、营分的风寒，并由此引起一系列的复杂变化，那就必须淹没它的前提机理原因、病变，才能惩办后果。
4、硬皮病
第四例亦然硬皮病，患者女，32岁，她的指头、手背、腕要害以上，甚而脸部、鼻子、悦目部，都有紫暗色的色素千里着，而且皮肤变厚，而况带蜡样光，像玻璃相同闪闪发光，一挨到皮肤就痛得要死。时刻不长，从98年到2002年，4年时刻。她指头也冷，未必候昆季遇寒也会认为冷，脉天然不像上一例那么细，但是也相称细，相称千里，未必候也有点昏倒，月事量也稍许偏少一些，这是跟第三例换取的地方。
但是她还有好几个地方跟第三例不同，第一，起病的主因跟第三例有区别，第三例是农村家庭妇女，时常操劳家务，下冷水，而她是一个纺织工东说念主，厂子里因为要保持棉纱一定的湿度，庞杂的饱读风机一天吹十二个小时，而且不停的泼水，终年累月在阿谁潮湿的风洞内部吹，潮湿进程跳跃了第三例，冷的进程却莫得第三例那么横蛮。第二点区别，她的诊疗史，她查到过贫血，查到过肾结石，这种血虚也可能是素体就有下焦的干冷，热结，可能吧，天然肾结石不等于干冷，但是多有干冷，而且她吃了红桃Ｋ以后，就出现表皮祸患、肿胀、紫暗、蜡样光，外院的巨匠说是红桃Ｋ药物中毒，其实不见得，至少我有点怀疑。第三点不同，她的肇端症状，平时的症状跟第三例不同，她脚肿，凹下性水肿，按之如泥，她手肿，手背肿，手指肿，但不像第三例那样很横蛮的胀，而是比拟软少量，肿就更显著。另外还有少量不同，她的起病是从98年以后时常伤风，一伤风就恶寒发热，发热往往跳跃40度，而且一恶寒就往往会寒栗而战，经过了好多西药诊疗，大都使用了抗菌素，一个月少说有一次伤风，而且还用了很万古刻的地塞米松。
我在省中病院授课的时候讲了一个不雅点，西医只懂得地塞米松会引起水钠潴流，从咱们中医角度讲，地塞米松、皮质类固醇聚湿的作用出奇强，不是水，是湿，水和湿有区别。有的聚成湿阻，有点中焦聚会，有的板结得不得了，有的算作肿得终年累月不得消。刚才讲的第三个病东说念主有二十年的病史，但她的误治史却出奇严重，大都的冷液体，大都的凉药，大都的激素，形成寒湿，真害了她，这是我的看法，不一定对。那么咫尺这个病东说念主，她潮湿就重得多，她肿得显著，潮湿比第三例重得多，她在第一诊时脉象紧，第三诊就转脉象濡，这是我作念梦都没料想的，脉象紧是寒嘛，当归四逆汤一用下去，右脉变微脉，而且变成了濡脉，背面才知说念我会诊有误，这个病东说念主我也犯了一个造作，她的湿重得多。
再连续分析，她也有瘀阻，因为颜料紫暗，甚而有少量点发黑，脉象也涩，针扎样祸患，是以瘀阻的情况她也有。她也有郁热，但是郁热跟第三例有所不同，她只须恶寒发热就会喉咙痛，说明上有热；她时常心下灼热，一吃饱饭就心下嘈杂，甚诚心下灼热；她在诊疗经由当中还出现过阴中热，阴说念内部灼热。上、中、下都有热，而第三个病例，表有郁热毒，阳明有郁热毒，内部有郁火，这还好分析，可这例上中下的郁热搞得晕倒头转向，难说念她三焦都有病了？
她还有不同，在我手上初诊的时候，她有流清鼻涕，而且刚刚用西药抗菌素治的咳嗽住手了，这些咳嗽和流清涕不是厥阴表证所能囊括尽的，我其时就认为太阳经也波及了，归正桂枝、细辛也不错走太阳，就又加了羌独活来暖热一下太阳经。还有，她时常出现肌肉疼，时常出现困顿感，这都不是厥阴经脉血分风寒所能完全评释的，她还有额角疼，是以我其时会诊为太阳经病，就用当归四逆汤加了羌独活，天然也用了薏苡仁，走气分、走卫分来驱湿，也加了点赤芍，走孙络、走经络来活血化瘀。
但是诊疗的截止有点出乎我料想以外，瞬息就出现了脉缓涩，脉千里近微，这吓了我一跳，左脉的千里倒是见起，症状也见好。但是右脉千里近微，就是似有似无，细脉反倒不显著了，我心想难说念痹到血分的风寒一下就通开了？不但紧脉莫得了，细脉都莫得了。我原本讲过，脉细欲绝跟脉微欲绝在指下的嗅觉是不同的，一个是细得好象无可不可相同，一个是弱得好象似有似无相同，这是两码事，微天然不错兼细，但不是一定必细，更不一定细得那么细，但是这个就转了微，我大吃了一惊。为什么会近微呢？一个是她的寒象不为主，天然初诊时右脉、关尺脉有些弦紧，左脉偏千里紧，说明内部有寒象，在临床上，紧脉在岭南地区相称稀有，这个紧得很典型，是以其时我开当归四逆汤莫得彷徨，因为紧主寒，那为什么紧去了反而会变成右脉近微呢？
这里我想讲一下《伤寒论》286条“少阴病，脉紧至七八日，自下利，脉暴微”，本来是紧脉，却在半天之内，瞬息变成微脉，这个暴微脉是不是阳要脱了呢？紧脉是寒邪入里形成的，那瞬息转微脉，是不是阳气一火了？“脉轻捷，但欲寐”是少阴病的主证，是不是转到寒盛伤阳呢？还要详尽其它症状体征来参考，条规中连续说：“昆季反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈”，就是说天然有心烦，如果她昆季反温，那么下利会自止，我方会好。为什么呢？因为寒邪蓦地一去，而自身浩气并不彊，尤其正邪一相搏，又更一步损耗浩气，瞬息连续不上，脉象就不错出现瞬息微，但一摸手如故温的，说明莫得肢厥，莫得阴阳气不承接接、阳虚的情况，莫得大汗。那么心烦就是阳复，这种阳气再复就说明她的虚寒下利、寒湿下利，渐渐我方会住手。
那么在这里是不是用这条呢？不完全相同，但机理是相同。这个病东说念主是以湿邪为主，咱们用了细辛、桂枝这些温药一通，截止寒一下惩办了，她的阳气也比拟虚，就出现了微象，一摸她的手，还好，而且左脉千里也起来了，安闲了，这就是阳气一时性的不连续。那么背面就用了大都的麻黄加术汤、防己茯苓汤、黄芪防己汤，就是因为她以湿邪为主，而且长久都不敢丢桂枝，因为她的湿邪也深入到了营分，背面用了不少的营分药。就这样东横西倒，未必候还补补气血，一次比一次好。好的经由中未必候伤风了，就流点鼻涕，头有点昏痛，不会发高烧，不会寒颤，皮肤也不会出现紫暗、增厚、祸患，说明她在复原。
但有一次夏令中暑，吹了电电扇，空气潮湿，外面寒湿，内部干冷，夏令中暑发热，她要来看，我让她下昼来，因为上昼加的东说念主太多，关联词她不听，偏巧十二点钟跑来，我下昼还有好多病东说念主啊，我就一边臭骂她，一边飞快给她开了药。因为挨了一顿骂，她就一怒之下到其他病院去入院了，截止用了大都的激素，用了大都的抗菌素，输了大都的液，归来以后的确不认得她了，果真误治啊！是以我再三劝群众，咱们比西医多一溜，咱们学西医天然学得不好，但是咱们基本上懂西医，而且咱们还懂得你西医不懂的中医，咱们会站在中医的态度上来经营西医表面和诊疗才气，这是咱们的所长和强硬。你不可认为那种西医的阶段论断就是终极的论断，就都是正确的，它的疾病不雅、咫尺诊疗时刻，好多都是辩别的，尤其是西医不承认寒湿的情况，被寒湿粉碎的东说念主不知说念有几许啊！
那归来何如不虞志她了呢？肿啊，脸肿、脚肿、落寞都肿了，潮湿沉重。肿了如故小事，她阿谁手背和指头、面部有一部分变厚，硬皮病发作了，蜡样光出现了，紫暗出现了。发作了如故小事，肿了以后的阿谁脚，增粗了一倍不说，还整天活水，表皮烂得收不了口，转成跟湿疹相同。这如故小事，她的脚指头、手拇指、食指启动发黑，这是夙昔莫得的，夙昔莫得这样黑。是以我就想，激素还会引邪入血分阴分啊？想想也有道理，激素是助阳耗阴的药，到中期它助了阳阿谁浮热就渐渐耗了阴，到背面又阴损及阳，到终末就是肾阳虚。是以可见皮质内固醇这种药，你病在浅表也好，病在营卫也好，病在中间头绪的气血也好，它都不管，它先调阴阳，是以邓老说非典启动就用激素是开门揖盗，是引邪入里，我完全歌唱。有表证要先发表，要从营卫这层调遣，最多调调气血了不得了，何如能去调阴阳呢？那病不就深化了吗？更何况它还聚湿。病东说念主归来了我就骂她，你还守不守端正啊？她就气得要死，说没见过你这样纵脱的大夫，我说不守端正你治不好啊，她又不吱声了，我就想了个主意，把她收去入院。入院部大夫就把她当湿疹来治，用了防己、茯苓、白鲜皮这些药，医到背面烂得一塌糊涂，脚背上有三个深溃疡，烂得都见了骨头，那何如办？叫姚西席来吧，这样阿谁病号才来讲“姚西席，包涵我，包涵我”。
刚才第三例病东说念主，用了阳和汤加黄芩、黄连，是因为她阳气虽虚，内部有瘀血，瘀得有热，有脓、有毒，未必候是黄的脓，未必候是血水。那么咱们背面用了一些补气补阳的药，补阳用了续断，她吃了十几剂就讲口苦，牙齿有点痛，逼得咱们加黄芩、黄连，因为她血天职部瘀得有热毒，是以加黄连、黄芩。那第四个就有点不同，是以疾病的各异是所有的，换取是相对的，变化是所有的，巩固是相对的。是以当代医学基本的不雅念我也要翻它个天，我不叫它当代医学，我把它叫初等医学，咱们现有的医学文件最早的在印度，叫“吠陀医学”，到咫尺碰巧三千五百年，它内部就有胆结石，就有肺炎，一模相同，不管疾病的分类道理也好，准则也好，才气也好，三千五百年来莫得任何一次立异，是以我把这三千五百年来的医学叫初等医学。那么高等医学最基本的道理之一是：疾病是一个变化的经由。寰宇上的确不可能存在两个一模相同的病东说念主，在表面上不存在，在扩充上也不存在。
第四例跟第三例她有什么不同呢？真贵，它出现了这样一些症状：脚趾冰冷，摸上去厥冷，发紫发黑，手也发紫发黑，冰冷，但是皮莫得原本那么厚，光亮但莫得到玻璃光阿谁进程，有点轻度的蜡样光，一冷就痛。但在冷痛的同期，她认为脚内部油煎火燎，认为骨髓内部都窜着火。第三个病号的冷是认为骨头内部发出的，第四个病号呢，名义冷的同期，认为内部火烧相同的灼热。冷了就痛，渐渐给她捂热了，捂倒很热她又疼，热得有灼热疼。同在脚部，冷得疼，热得疼，外面冰冷，内部灼热，在她认为最灼热的时候，去摸她的脚，冰冷的，这何如评释啊？这是一个特殊的，这个陶然书上没讲过，是以要从中医的发病机理，用中医的审证求因的办法去分析。
第二个特殊的，真贵终末一页的病历，“斑斑如锦纹”，她的脚斑斑如锦纹，黑一说念，紫红一说念。张仲景在谈阴阳毒的时候，他把狡滑和阳毒有点想分开谈，又想合拢谈。他讲狡滑就好像身上被打了板子以后结成的瘀血，是瘀玄色的，阳毒是紫色的，紫红色的。其实张仲景的阴阳毒，到临床上去看，亦然一条紫黑，一条接近于皮肤色，或者一条紫红，一条接近于皮肤色，它是一种阴阳芜乱，是以狡滑和阳毒用的方是相同的，升麻鳖甲汤。这个很难长入，如果你去深入的扣问它，渐渐念念路就会形成。那这个就更复杂，紫红跟玄色相间，狡滑阳毒芜乱在一齐，天然张仲景的阴阳毒亦然芜乱在一齐，但从名义，从病东说念主的嗅觉来看，寒热也芜乱，阴阳也芜乱。而且她烂得不但流汁水，流淡红色的血水，流暗红色的血水，未必候流黄脓，是热毒如故狡滑、瘀寒毒？用外科办法辨五色？两样都有，矛盾截然存于一体，是以我说这是个芜乱病例。溃疡一直不得收口，烂得阿谁神情，是以我写了个预后不良，天然背面是治好了。
群众真贵我这个方子，阳和汤为主，但不必麻黄而用桂枝，为什么呢？因为它还是深入到了血分，另外又用大都的犀角、丹皮、银花，这是阴阳芜乱在一齐。她的疾病现实是这样的，咱们不是讲营卫气血阴阳这几个头绪吗？假如咱们循着营、血、阴这个序列，她有些变化就从阴发展，营痹、营滞，再发展下去成为瘀血，第一、第二、第三、第四例都有这样的经由裸露，从营痹发展成血瘀，从血瘀发展到终末黑得塌陷、溃烂、不长肉，全玄色，她又有阴寒证的话，真贵，书上莫得提倡过，这个意见供你们参考，我认为提得还合理，阴凝，这是临床上的事实，疑难病内部还有不少是阴凝的病。阴凝的病，要劫阴，要通阳，到了阴凝就不是用附子了，那是气分的，营分的就是鹿角，走血分的就是鹿角、鹿角霜、天雄、雄黄。但是东说念主体是复杂的，我在很早就提倡过阴阳漫步不服衡，气血漫步不服衡，津液漫步不服衡，这是常有的事，比如脸上通红手厥冷，那就是阳气没到达手脚而上了脸，寒热搀和，上寒下热就是阴阳不服衡，外寒里热势必会形成阴阳不服衡、漫步不均匀。那么这种芜乱，就在很小的边界内阴阳芜乱在一齐，阴凝以后，阳郁在局部而化成热毒，而且因为是从营、血、阴这条线发展来的，是以这个热毒是深入在血分，是以诊疗就要走血分、阴分，这个热毒就要用犀角，咱们用的羚羊角代，用大都的丹皮，要从血分来清解热毒，跟温阳的药、通阳的药、劫阴的药、苦温的药合用。
这里我想谈点半题外话，阴阳芜乱最常见的证候，是在厥阴病内部，厥阴病最常见的证候就是厥阴病提纲“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”，但是这个厥阴病提纲有消渴，主若是气分的阴阳芜乱，寒伤阳是从卫分、气分到阳逐步发展的。热为郁而化热，气分的热为主。这种阴阳毒一般是走营血、阴凝这个角度发展来的。一气一血，一阴一阳，两个阶梯不相同。厥阴病的特性是阴阳芜乱，虚实搀和，跟其他疾病不相同。是以用药也就要阴阳芜乱，群众就会懂得为什么用鳖甲的同期又用雄黄，如果莫得雄黄，不错用鹿角霜加天雄，天雄比附子入血分的力量稍许好点，但也好不到哪去，天然还不错选些其它药，若阳虚得比拟横蛮少量，要入血分，用仙茅来代雄黄都不错。那么用这样一些药，渐渐就会长好。
这个病东说念主背面全好了，但其中一个功劳应归功于咱们病院的戴主任，他问：“老姚啊，她热得这个神情，用这样多热药混在一齐我不安闲啊，可不不错用654-2啊？”，这主意真好，我有目共赏，654-2是抗胆碱药，是扩展毛细血管的，有点访佛于中医的通阳药。截止654-2用上去以后，病情缓解更快。是以我安闲地推选654-2诊疗阴阳芜乱，咱们站在中医的角度审查西药，我倒莫得那么大的语气来建立中医的西药学，但是有些教导，有些表面亦然概况借来旁通的。其实诊疗中间也用了大都的附子，因为她在气分也有湿，用大都的附子也匡助了一下，但是真贵，这样的病主要在血分，附子的作用主若是匡助燥一下气分的湿，并不起最浩瀚的作用。那么在这样阴阳芜乱的时候，如果狡滑内部也瘀有热毒的时候，用阳和汤也好，用大都的桂枝的基础上也好，用鹿角或者鹿角霜也好，都要加少量丹皮、银花、黄连。这四个病例我就先容到这里，先容的主义如故要讲当归四逆汤，是以底下谈几点启迪。
二、几点启迪
1、当归四逆汤主若是用以诊疗厥阴伤寒表证的方剂
当归四逆汤以通经和营为主，微具外发之力，以解厥阴经脉营血之表寒，主要针对的是厥阴营血分风寒痹阻的表证。何谓厥阴之表？此地点谓的厥阴伤寒表证，是指寒邪主要痹阻于厥阴经脉，天然包括一部分体表的组织，但主要痹阻在经脉，而尚未入里伤及厥阴肝脏和心包。也就是说，相对于居东说念主体之里的脏腑而言，经脉属表，更何况《伤寒论》所论说的寒邪是由外寒所致。这个时候就不宜用四逆汤，不可用附子、干姜、吴茱萸、花椒这些药，而要用解表的药，不然不但事倍功半，还会变成坏病，一系列的问题都会出来，相火繁盛、酷热伤阴，什么都会生出来，更谈不上巩固的疗效。
那么厥阴表证如何竖立呢？既然讲厥阴表证，那为什么不讲是太阳表证？或者讲它是手太阴肺的表证？真贵，太阳表证“脉浮，头项强痛”，她一个都莫得，主证不具备，天然有一部分血管神经性头痛、偏头痛或者巅顶痛，也会出现头痛，但毫不是像第四例那样一伤风就额角痛，它不是循太阳经脉所出现的症状。她也不会像太阳经以及手太阴肺经的表证，初起就鼻塞、流鼻涕、咳嗽、打喷嚏，完全不相同。也不像少阳篇的第二条“少阳中风，两耳无所闻，目赤、胸中满而烦”，少阳经脉循耳前后，中听中，是以少阳中风就耳鸣耳聋，到目外眦不错眼睛红，就像西医讲的口眼咽伤风详尽症，厥阴表证不是这样的，不会两耳无所闻，是以也不是少阳之表。它不是太阳之表，不是太阴之表，也不是少阳之表，甚而全身恶寒的症状都不卓著，只是全身有点怯寒，像第二例的精神分裂症穿棉衣，第一例身着厚裤厚衣，它不会阐述成咱们咫尺所讲的恶寒。
那么它也莫得厥阴里证，从《伤寒论》350条的纪录来看，当归四逆汤所诊疗的患者有昆季厥冷与脉细欲绝两症，与厥阴虚寒里证的临床阐述出奇临近；同期，脉象到了“欲绝”的地步，一般也不可能浮，而只能能千里，临床事实也阐明适合于当归四逆汤诊疗的厥阴伤寒表证，多数脉千里，举例前边所举病例，即使是相对单纯的厥阴表证的例一和例二，其脉亦千里，这就更像里证，那么，如何与厥阴伤寒里证相鉴别呢？鉴别的重点就是《伤寒论》301条麻黄附子甘草汤所说的“无里证”，也就是说，适用于当归四逆汤诊疗的厥阴伤寒表证，不具备对应的厥阴里证的主症。比如与厥阴里寒的吴茱萸汤证相鉴别，厥阴表证莫得呕逆、干呕、吐涎沫、飘舞欲死，也无胃痛、腹胀痛、下利，无阳虚或一火阳之症，如果有吐逆、下利的话那就是合病了，那就是厥阴里寒了，就要加吴萸、生姜了，要加附子、干姜了。
它也莫得厥阴之里的阴阳芜乱这个特征，阴阳芜乱最常见的一个症状就是飘舞，我不知说念群众有莫得真贵过这个问题？“飘舞欲死”（308条）如何评释？“躁不得卧”（243条）如何评释？“躁无暂安时”（337条）又何如评释？其实烦和躁是不同的。阳就烦，如张仲景讲乌梅丸证的蛔厥，厥阴病的蛔厥，静而复时烦，厥阴病时常出现烦。阴躁是什么呢？躁是昆季躁扰，好象手脚都没地方放，算作躁扰不安才叫躁。阴盛的就躁，阳盛的就烦，厥阴病阴阳芜乱，常见的就是阴阳相争，它不但不错烦，而且不错躁，也不错同期出现，还不错飘舞欲死、飘舞不得卧。张仲景从临床事实，从学理来分析，少阴病的吐利本来就是一个阴寒证，它瞬息转得又烦又躁，是从少阴转到厥阴了，这个时候用四逆汤就不如用吴茱萸汤，好多病东说念主只须一两天不死，少阴阳脱不出现，就会转到厥阴的阴阳芜乱上去，像中毒性休克多数都是阴阳芜乱，算作厥冷，高烧不啻，舌苔焦黄。这个病东说念主莫得阴阳相争的飘舞证，是以就跟厥阴里证鉴别出来了。
那么它的会诊重点就是具备风寒痹阻经脉与营血痹阻之症，而无显著的里症。
①寒痹厥阴经脉营血之症：有受寒史；肢厥（包括昆季厥阴寒、肢厥、昆季清冷、指头冷等）；昆季皮肤色暗（包括昆季皮肤暗红或紫暗，指趾暗红、昆季或指趾暗黑等）；昆季痛，或指节、足趾、腕踝、甚而肘膝痛。以上等等诸症，轻者遇寒则作，得热则除；重者病终不除，然遇寒则症剧，得温则症减。
②风犯厥阴经脉营血之症：多有汗出当风史，或平时常卧寐吹风；肢麻（包括昆季麻、指麻、指头麻、臂麻、全身肤麻，甚而微痹而木）；窜痛（包括肤、肢、体窜痛，或掣痛，或闪痛）时作，或时重时轻；少数现筋惕肉瞤，甚则筋急拘挛；脉常弦。
③厥阴经脉血痹之症：脉千里细（重者脉细欲绝，次者脉千里细如丝，轻者脉略千里细）；面色及昆季肤色欠华（萎黄者居多，少数面色微黄，或面暗滞）；爪甲欠华不坚（包括爪甲薄、起棱、厚如石灰、爪甲易折、爪甲难长）；或皮下赤络迷糊而色暗，或青络较裸露突起；常有肢痛或循经脉痛；或昆季皮下肿，其色或白或红；素略昏倒；或素月事量少色暗。
④病属厥阴之表：血痹的现症（肝藏血、主疏泄）；寒风之象（“厥阴之上，习尚治之”，且肝多实证）；兼证多吞并厥阴里证（如第二、第三例）；诊疗多兼以养肝血及活血，善后多以养肝血及活血为主；现症基本上均属体表组织、器官的畸形，且以经脉现症卓著，而无里证。
2、当归四逆汤的加减诓骗
疾病是一个变化的经由，不可一成不变地看待，更不可一成不变地来惩罚，这就决定了咱们在临床上不宜一成不变地用一个固定的方剂，来诊疗一种病或证。咱们在诓骗当归四逆汤诊疗厥阴营血分的伤寒表证时，时常需要字据病变性质的变化，来加减诓骗。
营气痹阻较甚者，即可波及到统营卫的太阳经，进而影响皮毛，引起肢冷，肤痛，甚而触摸即痛甚；进一步皮肤失营之养日久，即可变性如无毛、失皱、光亮、变紫、变硬、变厚（如硬皮病）——治宜重用桂枝，当归改用当归尾，芍药用赤芍，且加川芎，片姜黄等。
寒邪凝结营气——冻疮而肿——加皂刺、乳香、没药。
色图营痹发展为经脉血瘀——痛甚不除，或皮下结节、按之则痛，或局部变暗——加乳没、甲珠、田七。
寒偏重——则肢厥甚，患处恶寒显著——重用桂枝、细辛、减芍药。
风偏重——则麻甚，或兼现肤痒，或掣痛筋惕显著——加川芎、羌独活、紫荆皮。
风寒挟湿——可兼现算作漫肿、按之如泥，肢重，或要害痛甚，脉涩（如第四例）——加重木通，加羌独活、海桐皮、桂皮、丝瓜络、松节。
若兼厥阴里寒——兼现胃痛，腹痛而喜温，呕逆，下利——加吴茱萸、生姜、花椒、干姜等。（如第三例）
若兼厥阴里热或郁火——可兼现口苦，心烦不寐，多语，骂詈遏抑，惊狂等——加左金丸、黄芩等。（如第二例）
若血虚重——则昏倒显著，兼现心悸、爪甲变质——重用全当归，加大都鸡血藤。
若病情进一步发展，还可出现以下情况：
营痹血瘀发展为阴凝——可兼现局部紫黑发木、塌陷萎缩——去木通与白芍，加鹿角霜、天雄、桂枝改肉桂。
血瘀阴凝发展为瘀毒狡滑（兼少阴）——可兼现局部紫黑痛甚，溃烂至骨，耐久不可愈合——去木通与白芍，加雄黄、川椒、鹿角、附子、桂枝改肉桂，大都生黄芪，外加654-2静脉缓滴。
血瘀阴凝发展为瘀热毒及阴阳毒——不错厥冷的同期，自愿昆季内里灼热祸患，或喜冷，或喜热，局部红、紫、黑、白间现，溃烂难愈，活水流脓，流血或红或暗、或浓或稀——去白芍与木通，合“升麻鳖甲汤”，加附子、鹿角、犀角（或羚羊角代）、黄连、重用丹皮。（与乌梅丸证的阴阳芜乱有同有异。
尚可兼它经为病，变化亦多。
当归四逆汤证，一个简便的证候就波及到这样多种病，是以说躯壳的好多基本变化都是一致的，这就形成异病同治的基础，病种的疾病分类法是东说念主类医学发展的低级阶段，详尽变化性才是医学发展的势必趋势和高等阶段，群众一定要站稳这个态度。那今天就谈到这里，时刻弥留，目不识字，元气心灵不济，请群众包涵。